Capacidad de mentalización y sistemas motivacionales

Publicado en la revista nº046

Autor: Bilbao, Itziar

Publicado en Mentalización. Revista de Psicoanálisis y Psicoterapia (Abril 2014). Aperturas Psicoanalíticas agradece a la revista la autorización para reproducir este artículo.

Abstract

La promoción de la mentalización es un importante objetivo común a diversos enfoques y tratamientos psicoterapéuticos. Por esa razón resulta de utilidad llevar a cabo una evaluación pormenorizada del nivel de mentalización (de sus fallas y déficits, pero también de sus recursos) de los consultantes.

Por su parte, el Enfoque Modular Transformacional (Bleichmar 1999) invita a pensar el psiquismo como un modelo en base a articulaciones de componentes y sistemas motivacionales. Estos múltiples sistemas (con sus dinámicas intra e intersistemas) ponen en movimiento la actividad psíquica (Bleichmar 2008).

El propósito del presente trabajo es llevar a cabo una articulación entre ambos enfoques, utilizando el siguiente instrumento: el Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal (MEMCI). La propuesta central es que el MEMCI permite evaluar en el paciente sus distintos desempeños en el mentalizar en el modo en que el paciente configura sus relaciones interpersonales, según los sistemas motivacionales que se ponen en juego (en dicho paciente), en sus intercambios con el otro.

Fonagy postula que la mentalización es un importante factor común a diversos enfoques y tratamientos psicoterapéuticos que trabajan con pacientes que poseen diferentes diagnósticos y niveles de gravedad (Allen, Fonagy, Bateman, 2008). Según esto, para terapeutas de diversas filiaciones teórico-clínicas resultará de utilidad llevar a cabo una evaluación pormenorizada del nivel de mentalización (de sus fallas y déficits, pero también de sus recursos) de los consultantes, por ejemplo, como parte de las entrevistas iniciales de la psicoterapia.

El método más utilizado hasta el momento para realizar tal evaluación se basa en la Entrevista de Apego Adulto (Adult Attachment Interview, AAI), consistente en una entrevista semiestructurada que incluye una serie de preguntas tendientes a explorar las relaciones de apego tempranas de los entrevistados (George, Kaplan, Main, 1996; Steele, Steele, 2008). A partir de las respuestas de estos últimos, Fonagy y colaboradores proponen la extracción de un puntaje para la Función Reflexiva en una escala que va del 1 al 9, a la vez que identifican cuatro dominios en los que la misma se expresa (Fonagy et al, 2008). Este método ha sido utilizado en diversos estudios y ha mostrado altos niveles de validez y confiabilidad (Fonagy et al, 2008); sin embargo, no son pocos los autores que le atribuyen ser demasiado complejo e insumir un tiempo excesivo para su utilización en la práctica clínica cotidiana (Choi-Kain, Gunderson, 2008; Meehan et al., 2009). Es por este motivo que ha sido desarrollado un método cuyos autores (Lanza Castelli& Bilbao Bilbao 2012) consideran que es de fácil aplicación y mucha utilidad práctica, al que se ha denominado Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal (MEMCI). Dicho método puede utilizarse tanto en las entrevistas iniciales como en el interior de las sesiones a lo largo de la psicoterapia.

En la confección del mismo se ha tomado como referencia dos ideas de Peter Fonagy: su afirmación de que la mentalización puede también ser evaluada de modo sistemático en distintos relatos de los pacientes (y no sólo en la Entrevista de Apego Adulto), y su énfasis en que dicha función ha de ser evaluada en el contexto interpersonal (Bateman, Fonagy, 2006).

En lo que sigue se realiza una breve caracterización del constructo Mentalización, se presenta la propuesta de pensar el psiquismo como un modelo en base a articulaciones de componentes y sistemas motivacionales (Bleichmar 2008), a continuación se describe brevemente el MEMCI y su utilización teniendo en cuenta dichos sistemas motivacionales, la cual queda ilustrada con un ejemplo clínico.

A) La Función Reflexiva o Mentalización

Para situar el tema corresponde, de entrada, una diferenciación importante: aquélla que cabe hacer entre las funciones y los contenidos. En diversos trabajos sobre los procesos de cambio en psicoanálisis, Peter Fonagy y colaboradores diferencian dos modelos que permiten poner de relieve distintos aspectos de los factores terapéuticos en el psicoanálisis y la psicoterapia (Fonagy, 2001, 2009b; Fonagy et al., 1993; Allen, Fonagy, Bateman, 2008).

Uno de ellos, es el modelo representacional, que pone el acento en las representaciones que han devenido inconscientes por obra de una defensa que se les opone y propone como objetivo la recuperación de las mismas junto con los sentimientos que conllevan, así como la reestructuración del sistema representacional a través del incremento de la integridad de las organizaciones mentales, la elaboración de sus conexiones con otros sistemas y la creación de nuevas representaciones, tanto de estados externos como internos (Fonagy et al., 1993). Las formulaciones que se encuadran en este modelo proponen favorecer cambios en la organización interna de los contenidos mentales (deseos, sentimientos, creencias, ideas, etc.) por medio del trabajo interpretativo y de la relación paciente-terapeuta. A través de estos dos factores se busca integrar y reorganizar las estructuras mentales inconscientes repudiadas (Fonagy, 2001; Fonagy et al. 1993).

Por su parte, el modelo de los procesos mentales, se centra en las capacidades que los pacientes poseen (en grado variable) para trabajar con, dar forma y transformar sus contenidos mentales, regular su vida emocional y establecer relaciones interpersonales adecuadas. Peter Fonagy y colaboradores postulan que estas capacidades pueden agruparse bajo la denominación de Función Reflexiva o Mentalización, la cual se encuentra particularmente comprometida en los pacientes con trastornos de la personalidad y en los pacientes borderline (Fonagy et al. 2002), si bien se puede encontrar algún grado de perturbación en dicha función a lo largo de todo el espectro psicopatológico (Allen, Fonagy, Bateman, 2008). El objetivo clínico en este caso tiene que ver con favorecer la activación de dicha función, restaurar sus déficits, facilitar su optimización y su aplicación a distintas situaciones que resultaron problemáticas debido a diversas deficiencias en la misma.

Esta diferenciación entre contenidos y funciones se encuentra en la base de la distinción que se establece en el MEMCI entre las dos partes que lo constituyen, la primera de las cuales explora un conjunto de contenidos, mientras que la segunda se centra en la indagación de distintos aspectos de la función reflexiva (o mentalización).

El constructo mentalización se refiere a una serie variada de operaciones mentales que tienen como elemento común focalizar en los estados mentales y comprender el comportamiento propio y ajeno en base a los mismos. Los procesos que implica tienen grados variables de complejidad y van desde el registro de un estado afectivo hasta la reconstrucción y narración autobiográfica.

Dicho constructo puede entenderse como multidimensional, en la medida en que abarca cuatro polaridades que dependen de distintos sistemas neuronales: Procesos focalizados en sí mismo o en el otro; procesos automáticos o controlados; cognitivos o afectivos; basados en lo externo o en lo interno. Asimismo, dichas polaridades incluyen, a su vez, una serie de procesos mentales que son en parte específicos de cada una de ellas, o de ciertas combinaciones entre las mismas.

Las polaridades deben estar balanceadas adecuadamente en cada situación para que el mentalizar funcione eficazmente (Fonagy, Luyten, 2009; Fonagy et al. 2010; Fonagy, Luyten, 2010; Lanza Castelli, 2011).

Si se enfoca el asunto desde el punto de vista de los procesos mentales, en cada uno de ellos vemos que queda acentuado determinado polo de cada una de las polaridades y que el problema se presenta cuando tal acentuación se vuelve rígida y carente de flexibilidad. Así, por ejemplo, el proceso de inferir deliberadamente las creencias que determinan cierto comportamiento de otra persona, supone el predominio de los siguientes polos: proceso focalizado en el otro (en la polaridad “focalizados en sí mismo o en el otro”), proceso controlado (en la polaridad “procesos automáticos o controlados”), proceso cognitivo (en la polaridad “procesos cognitivos o afectivos”), basado en lo interno (en la polaridad “procesos basados en lo interno o en lo externo”). Todo esto será anotado de la siguiente forma: FO/PC/cognit/int. En cambio, el empatizar espontáneo, que incluye una sintonía no deliberada con el estado afectivo del otro a la vista de la expresión de sus emociones, implica el predominio del polo “focalizado en el otro”, del polo “procesos automáticos”, del polo “proceso afectivo”, del polo “basado en lo externo”. La anotación sería la siguiente: FO/PA/afect/ext.

En un funcionamiento mentalizador flexible y de buen nivel encontraríamos pasajes fluidos de un polo al otro dentro de la misma polaridad, así como entre los dos procesos mencionados (inferir deliberado y empatizar espontáneo), mientras que el predominio del segundo proceso (y del segundo grupo de polos: FO/PA/afect/ext) aunado con la dificultad de poner en juego el primero (inferir deliberado), conlleva una perturbación en el funcionamiento de la mentalización que es típica de los pacientes borderline, histriónicos y dependientes (Fonagy, Luyten, 2010).